On connaît des points de vue « syndicaux » sur le système de santé : prix des médicaments, conditions de travail des soignants, discriminations sociales de l’accès aux soins, foisonnement de sujets sur lesquels patients et travailleurs de la santé peuvent exprimer des revendications légitimes. On entend plus rarement un point de vue communiste sur la santé. Ce point de vue étant rare et difficile à fournir en l’absence de compétences médicales, la plupart des communistes s’aventurent peu à imaginer un bouleversement de la médecine et préfèrent imaginer une simple redistribution des soins. Pourtant pas plus qu’aux limites d’un autre domaine, la révolution ne s’arrêtera à celles de la santé. Sans prétendre expliquer de quelle manière elle sera précisément transformée, une brève analyse de la position de ce secteur particulier sous le capitalisme permet de comprendre pourquoi et sous quels aspects elle devrait l’être.

Car comme tout besoin humain sur lequel prolifèrent des marchandises, le capitalisme s’est emparé de la santé, et comme il le faisait d’autres secteurs, il l’a modernisé, rationalisé, de sorte à industrialiser une production qui n’était qu’artisanale. Nous connaissons une production thérapeutique industrielle, à la fois dans le domaine de la pharmacopée (les médicaments sont des biens produits en série) et dans celui des soins eux-mêmes (radiographies, accouchements et autres bilans sanguins sont l’objet de procès de travail qui, de plus en plus, tendent à s’industrialiser). Tout ce qui apparaît alors comme dysfonction du système de santé n’est que l’effet nécessaire d’un certain type de rationalité, celle du mode de production capitaliste qui conçoit indifféremment machines à laver ou Tramadol.

Une industrie moderne

La santé est devenue une véritable branche industrielle, bien servie par la situation actuelle des pays de main d’œuvre qualifiée. Branche à forte valeur ajoutée, elle affiche partout de bons indices de croissance – les dépenses en santé représentent 9,94 % du PIB mondial, après avoir connu un pic après la crise de 2008 (données OMS/Banque mondiale). Aux États-Unis en 10 ans, elles sont passées de 13,1 % du PIB à 17 % aujourd’hui. Plusieurs sites se distinguent pour être de grands sites de concentration ouvrière – Sanofi Pasteur Lyon (3230 salariés), Sanofi Pasteur Val-de-Reuil (1900 salariés), Lilly France en Alsace ((1472 salariés), font partie des cent plus grands sites industriels en France.
Contrepartie de cette industrialisation, d’héroïques notables de la santé – médecins, pharmaciens – se trouvent chargés d’écouler ce flot de marchandises. En France, 90 % des consultations débouchent sur une prescription médicamenteuse (et l’OMS, en 2010, considérait que la moitié des médicaments n’étaient pas prescris à bon escient). Médecins et pharmaciens deviennent ainsi les petits boutiquiers de cette industrie, boutiquiers dont le rôle social est tout à fait analogue à celui des petits commerçants et artisans de la société industrielle, dépassés par la modernité industrielle, conservateurs autant que corporatistes : symptôme d’une profession de pitoyables agents de change, dont le rôle social se limite à la lecture des prospectus dont ils sont inondés.
Du côté de la dispense publique de soins médicaux, les procès de travail aussi s’industrialisent : l’augmentation des cadences et la déqualification marquent le travail en milieu hospitalier, de la même manière qu’elles marquent l’ensemble des procès de travail pris dans l’écheveau du capitalisme. L’enjeu, pour un secteur qui ne produit pas de profit, est au moins de limiter les frais en accélérant les cadences et en limitant les coûts.

Industrialisation et surproduction

Cette industrialisation de la santé a accompagné le développement d’un capitalisme plutôt tardif, consacré à la production de produits de consommation directe. La santé devenait dès lors un secteur soumis aux strictes tendances de la production capitaliste, comme aux tentatives de régulation de ces tendances. Au titre de ces tendances les plus manifestes : la surproduction. Sourds d’une passion brûlante du profit, les capitalistes poussent la production ; le résultat est qu’ils produisent un trop grand nombre de marchandises. Par trop grand nombre, il ne faut pas entendre une production « suffisante » – partout, des malades se trouvent en carence de thérapeutique et des maladies sont encore incurables – mais une production déjà trop étendue par rapport à la demande solvable. Ainsi la surproduction industrielle coexiste avec la plus totale sous-consommation ouvrière dans le domaine médical, comme c’est toujours le cas.

La régulation de la surproduction pendant les Trente Glorieuses a pris la forme d’une extension de la demande ouvrière par le placement sous assurance (en France, la SECU) de la plus grande partie du salariat1. Les effets de cette même régulation dans la période actuelle ont changé de forme, pas d’objectifs : le prolétariat devrait maintenir sa consommation thérapeutique, tout en étant privé des garanties sociales qui lui permettraient de le faire. À ce petit jeu, la qualité de la thérapeutique se dégrade : l’accoutumance des patients occidentaux aux traitements déjà commercialisés est préoccupante (11 % des Français sont des consommateurs réguliers de psychotropes), et les groupes industriels comptent encore sur l’ouverture de marchés émergents pour distribuer leurs produits pharmaceutiques les plus profitables. En même temps que les anxiolytiques, c’est la dépression – une maladie rentable – que l’on exporte partout.
Mais certaines tendances du développement capitaliste sont aussi des acquis pour une autre médecine. En premier lieu, la longue rationalisation des traitements et de la recherche permet de bénéficier de remèdes fonctionnels. La standardisation et la centralisation de la production permettent, elles aussi, de réduire les coûts de production de toute une batterie de traitements élémentaires, comme les antibiotiques. De même, la déprofessionnalisation d’une série de soins, allant des bilans sanguins à l’avortement, a des effets ambivalents : ici et maintenant, elle conduit à une régression salariale pour les employés du soin (et leurs patient-e-s) sous la forme d’une déqualification de leur travail, de baisses de salaire et de reconnaissance conséquentes, et de dégradation des conditions d’exercice. C’est seulement dans un autre type de société, une société communiste, que cette déqualification permettrait à une grande partie de la population de se former à ces techniques de soins accessibles. Cela ne peut se faire que lorsque la déprofessionnalisation n’est plus une question d’économie budgétaire, mais un projet pour une santé plus collective ; en société capitaliste, la déqualification n’aura jamais d’effets positifs, ni pour les travailleurs ni pour les patients.

Capitalisme et maladie s, communisme et santé

La civilisation capitaliste souffre de « maladies de milieu » que la révolution tendra à faire disparaître : ainsi de multiples causes de morbidité que sont le travail salarié, en premier lieu, puis le tabac, l’excès de lipides et généralement la malnutrition, l’alcoolisme, la polution, les accidents de la route, qui sont des causes de maladies et de mortalité spécifiquement capitalistes. Il n’en est pas moins évident que cela ne suffira pas pour tout un panel de maladies infectieuses, et certaines maladies chroniques.
La nécessité de réaliser des marchandises, sous le capitalisme, s’exprime par la confiance aveugle et maladroite dans la thérapeutique (tout se soigne avec des médicaments ! – c’est-à-dire à l’aide de marchandises), qui conduit à surmédicaliser des situations morbides en tenant compte le moins possible des influences de milieu, c’est-à-dire des conditions d’existence. La pression de la surproduction, en particulier, s’exprime dans la surmédication d’une part, et d’autre part dans la non-réponse à certaines demandes médicales marginales pour lesquelles n’existe jamais la demande solvable susceptible de rendre la recherche rentable (maladies orphelines, etc.). S’il faut dire un mot général de ce que serait une santé communiste, c’est la disparition de ces tendances-là, comme la disparition de la monotonie de l’administration des soins et des procès de travail industriels pour la production des médicaments. Une économie communiste ne connaît pas cette distorsion entre la production d’une part, et la demande, la distribution et l’administration d’autre part, car elle cesse de produire des produits pour l’échange : elle produit en vue de l’usage qui pourra être fait des produits. Cette société produira des médicaments de manière proportionnée, mais reconnaîtra les influences décisives des conditions d’existence qui constitueront l’objet même de l’organisation de la vie sociale.
Pas plus que les autres secteurs de l’économie capitaliste, la santé ne se défend contre l’analyse économique, et les concepts qui permettent d’en anticiper la crise. Contre la « grande peur » de confier la santé au socialisme, il faut prévenir des risques que fait peser le développement capitaliste sur ce secteur. Risque médical, quand la surprescription médicamenteuse conduit à l’apparition de bactéries résistantes ou que la pression de la concurrence conduit à des accidents médicaux d’autant plus dramatiques qu’ils sont massifs. Risque industriel, avant tout, car une production industrielle dégénère vite dès lors que son taux de profit est comprimé. Malheur au prolétariat si une telle crise, nécessairement cyclique, coïncidait avec une épidémie dont les récurrences sont tout aussi périodiques !

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